فرم اطلاعات

لطفا فرم را تکمیل و برای کارشناسان ما ارسال نمایید.


اطلاعات غذایی و ورزشی

۱- هدف از دریافت برنامه غذایی :
۲- علت و سابقه کاهش وزن یا افزایش وزن در ۶ ماه اخیر :
۳- تمایل به مصرف مکمل غذایی دارید : بلهخیر
۴- آیا به ماده غذایی خاصی حسایت دارید؟بلهخیر
نام ببرید :
۵- توضیحات در مورد عادات غذایی و مواد غذایی مصرفی :
6- چه مواد غذایی از برنامه شما حذف شود؟
7- سابقه ورزشی و تمرین دارید : بلهخیر
8- کجا می توانید تمرین کنید؟ منزلباشگاه
9- آیا آسیب دیدگی و محدودیت حرکتی دارید؟
10- ساعت خواب و بیداری :

وضیعت سلامتی

1-استعمال سیگار و دخانیات : بلهخیر
توضیحات :
2- آیا به ماده یا دارو خاصی اعتیاد دارید : بلهخیر
توضیحات :
3- آیا سابقه جراحی دارید : بلهخیر
توضیحات :
4- سابقه ابتلا به کدام بیماری را دارید :
5- وضیعت دستگاه گوارش از نظر اشتها، مشکلات گوارشی و اجابت مزاج (اسهال یا یبوست) توضیح داده شود :
6- توضیحات در خصوص وضیعت بارداری یا شیردهی :
7- توضیحات در صورت وجود معلولیت جسمی :
8- نوع داروهای مصرفی :
9- نوع مکمل های مصرفی :

اطلاعات تن سنجی

قد :
وزن :
دور مچ :
دور کمر :
دور باسن :
تاریخ :

در صورتی که آزمایش مربوط به 6 ماهه اخیر دارید همراه فرم اطلاعات تکمیل شده ارسال کنید.
عكس فيش واريزی همراه فرم اطلاعات تكميل شده ارسال شود.

فرم اطلاعات
× چگونه می‌توانم به شما کمک کنم؟